Cet article a pour but d’expliquer, étape par étape, comment mener une enquête d’accident efficace, dans le cadre d’une politique QHSE proactive et responsable.

I. Objectifs et principes fondamentaux de l’enquête d’accident

A. Déterminer les causes, pas les coupables

L’objectif d’une enquête d’accident n’est pas de désigner une faute ou une personne responsable, mais bien d’identifier les causes profondes de l’accident afin de comprendre ce qui n’a pas fonctionné. Cette distinction est essentielle pour instaurer un climat de confiance propice à la coopération et à la remontée d’informations fiables.

B. Prévenir les récidives

L’enquête vise à mettre en lumière les défaillances techniques, humaines ou organisationnelles à l’origine de l’accident. Cela permet de mettre en œuvre des actions correctives efficaces et durables, pour renforcer la prévention.

C. Respecter les obligations réglementaires

En France, tout accident du travail doit faire l’objet d’une déclaration à la CPAM, mais certaines entreprises vont plus loin et inscrivent dans leur politique QHSE une démarche systématique d’enquête, même pour les incidents bénins ou les presque accidents.

II. Préparer l’enquête d’accident

A. Constituer une équipe d’enquête

Une enquête efficace repose sur une équipe compétente et pluridisciplinaire. Elle peut inclure :

• Le responsable HSE ou QHSE,
• Le supérieur hiérarchique de la victime,
• Un représentant du personnel (CSE),
• D’éventuels experts techniques ou médicaux selon les cas.

Il est important de désigner un coordinateur chargé de piloter l’enquête et d’assurer la cohérence globale de la démarche.

B. Définir les modalités pratiques

Avant de démarrer l’analyse, il faut fixer :

• Les délais de l’enquête,
• Les moyens disponibles (documents, matériel, témoignages),
• Les personnes à interviewer,
• Les objectifs attendus (type de rapport, plan d’action à livrer, etc.).

III. Recueillir les faits

A. Sécuriser la zone

Avant toute analyse, il est impératif de sécuriser le périmètre de l’accident pour éviter tout suraccident ou destruction de preuves. Si possible, il faut photographier la scène, repérer les éléments déplacés, les machines impliquées ou les traces au sol.

B. Recueillir les témoignages

Les témoignages sont essentiels pour comprendre le déroulé de l’accident. Les entretiens doivent être réalisés rapidement, de façon bienveillante, sans chercher à faire culpabiliser. Il faut interroger :

• La victime si son état le permet,
• Les témoins directs,
• Les collègues travaillant dans la même zone.

Il est recommandé d’utiliser une grille de questions neutres, ouvertes, permettant de reconstruire une chronologie précise des faits.

C. Consulter les documents et enregistrements

Les sources d’information écrites sont également précieuses :

• Procédures de travail,
• Modes opératoires,
• Fiches de poste,
• Historique de maintenance,
• Rapports d’inspection ou d’audit antérieurs,
• Enregistrements vidéos si disponibles.

IV. Analyser les causes de l’accident

A. Définir les causes immédiates

Les causes immédiates sont les facteurs déclencheurs de l’accident (erreur de geste, non-port d’un EPI, machine en défaut, etc.). C’est ce que l’on observe en surface.

B. Identifier les causes profondes

Ce sont les défaillances systémiques ou organisationnelles ayant permis à l’accident de se produire. On utilise souvent des méthodes d’analyse structurées telles que :

• Le diagramme d’Ishikawa (ou 5M),
• La méthode des 5 pourquoi,
• L’arbre des causes.

Ces méthodes permettent de remonter à l’origine réelle du problème, souvent liée à :

• Une lacune de formation,
• Un défaut de maintenance,
• Une surcharge de travail,
• Une mauvaise organisation des postes,
• Une culture de sécurité insuffisante.

C. Identifier les facteurs aggravants

Certains éléments peuvent avoir empiré les conséquences de l’accident : absence de consignation, délai d’intervention, manque d’EPI, mauvais état du matériel, etc.

V. Élaborer un plan d’action

A. Définir des actions correctives

Les actions doivent viser les causes profondes identifiées. Elles peuvent inclure :

• Des modifications de procédure,
• Une réorganisation de l’espace de travail,
• L’achat d’équipements adaptés,
• Une campagne de formation ou de sensibilisation.

Chaque action doit être :

• Précise,
• Datée,
• Assignée à un responsable,
• Faisable et mesurable.

B. Mettre en place un suivi

L’efficacité des actions doit être évaluée dans le temps. Il est conseillé de :

• Planifier un point de contrôle à échéance régulière,
• Mettre à jour les documents QHSE,
• Informer l’ensemble des équipes des mesures prises.

VI. Rédiger le rapport d’enquête

Le rapport final doit contenir :

• Un résumé des faits,
• Les données recueillies,
• Les causes identifiées,
• Les actions préconisées,
• Le calendrier de mise en œuvre.

Ce document est essentiel pour capitaliser l’expérience, répondre à d’éventuels audits et nourrir la base de données interne des retours d’expérience (REX).

VII. Instaurer une culture de retour d’expérience

A. Exploiter les enquêtes passées

Les enseignements tirés doivent être diffusés au sein de l’entreprise pour enrichir la prévention globale. L’analyse d’accidents passés peut alimenter :

• Les formations internes,
• Les mises à jour de procédures,
• Les réunions sécurité.

B. Favoriser la transparence

Il est essentiel de garantir un climat de confiance pour encourager la remontée d’informations. Une entreprise qui ne juge pas, mais apprend, permet de progresser collectivement.

Conclusion

L’enquête d’accident est un outil central dans une démarche de prévention efficace. Elle permet non seulement de comprendre un événement passé, mais surtout d’en tirer des leçons concrètes pour l’avenir. Pour qu’elle soit pertinente, elle doit être structurée, rigoureuse, impartiale et tournée vers l’action. L’analyse d’un accident, loin d’être une sanction, est une opportunité d’amélioration continue, au service de la sécurité et de la performance collective.

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